在治疗抑郁症疼痛方面，文拉法辛是否比艾司西酞普兰和去甲替林更有效？

原因不明的疼痛躯体症状（UPPS）通常是由重度抑郁症患者报告的，约有50%-70%的抑郁症患者经历了不同原因的疼痛，而相当大比例的疼痛（42.8%）病因无法确定，因此可以认为是抑郁症的症状之一。有证据表明，抑郁症患者出现疼痛症状后，对抗抑郁药的反应更差，缓解时间更长。

二十世纪六十年代以来，三环类抗抑郁药已被用于治疗慢性疼痛。最近，在2项meta分析中记录了5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）在神经病变引起的慢性疼痛中的疗效。SNRIs药物度洛西汀，米那普仑和文拉法辛似乎也能有效治疗纤维肌痛，这是一种功能性躯体综合征，伴有不明原因的疼痛，这种综合征常伴有抑郁症状。

迄今为止，不同作用机制的抗抑郁药物对抑郁症中UPPS的疗效，存在相互矛盾的数据。本研究的目的是比较艾司西酞普兰（ESC），去甲替林（NOR）和文拉法辛（VEN）对重度抑郁患者UPPS的影响。

方法

根据ICD-10标准诊断为抑郁症的60名患者（44名女性和16名男性）被随机分配接受艾司西酞普兰（10-30mg，平均剂量15.2，标准差[SD]±9.2）或去甲替林（50-150mg，平均剂量106.2，SD ± 8.2）。此外，还包括30名接受文拉法辛的患者（75-225mg，平均剂量181.3，SD±8.8）。在基线（第0天）和整个研究期间（第14,28,42,56天），使用视觉模拟评分（VAS）监测疼痛的严重程度。

结果

患者的人口统计学和临床特征见表1。

在试验之前，患者报告的疼痛症状，最常见的部位是头部（71.1%），其次是腹部（26.7%），胸部（26.7%）和颈部（23%）。在整个研究中，三个治疗组患者的总VAS评分显著下降，在第0天至第14天尤为显著。在第2,4,6和8周时，三组间的疼痛强度没有差异，见表2。

在第14天，艾司西酞普兰组的疼痛强度降低了83.6%，去甲替林组降低了67%，文拉法辛组降低了78%。第56天时，抑郁症缓解率（HAMD评分≤7分）艾司西酞普兰组为33.3%，去甲替林组为46.67%，文拉法辛组为66.6%。

总之，在第0,14,28,42和56天，三个治疗组患者的疼痛强度没有显著差异(R vs. NR: [ESC: 3.7cm vs. 7.7cm,Z=0.97,p=0.33],[NOR:R3.0cm vs. NR 5.4cm,Z=1.23,p=0.21], [VEN:R5.4cm vs.NR 6.2cm,Z=0.22,p=0.82]。

讨论

抑郁症中UPPS的发病机制复杂，包括调控情绪，疼痛加工的共同脑网络功能障碍。下行的5-羟色胺和去甲肾上腺素神经元与头端延髓腹内侧和中脑导水管周围灰质相连，对疼痛有调节作用。

研究结果表明，SSRI药物艾司西酞普兰，选择性去甲肾上腺素去甲替林和SNRI药物文拉法辛对MDD患者的疼痛症状起到了相同的作用，对疼痛程度的改善没有达到临床差异。除了第56天文拉法辛治疗的患者的HAMD评分较低外，三组患者的症状缓解程度相当。

在我们的患者中，治疗前2周内疼痛减轻＞50%，而抑郁症状大于50%的改善出现的稍晚。这些观察结果可以提供证据表明，抗抑郁药对疼痛和抑郁症的作用是部分独立的，这与Marangell等人的研究结果一致。

此外，一些数据表明，较高剂量的文拉法辛（Debonnel G的研究，每日最大剂量限制在225 mg）可能对UPPS更有效，这可能是由于更多的去甲肾上腺素能作用。

总之，对于抑郁症患者疼痛症状改善方面，本研究结果不支持文拉法辛优于艾司西酞普兰和去甲替林的假设。

参考文献

Jaracz J, Gattner K,Jaracz K, et al. Is Venlafaxine More Effective than Escitalopram and Nortriptyline in the Management of Painful Symptoms in Patients with Major Depression?[J]. Pharmacopsychiatry, 2017.

推荐阅读

大话精神编译，转载请注明出处。

投稿及医学服务请联系微信：dahuajingshen

或邮箱：[e-mail] 

长按二维码，关注大话精神